만성 췌장염 (원인, 통증기전, 통증치료, 합병증, 치료)

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만성 췌장염의 임상적 특징

만성 췌장염은 만성적이고 비가역적인 췌장의 손상이며, 이로 인해 기능적인 이상을 가져온다. 3가지 임상적인 특징이 있는데, (1) 복통, (2) 췌장의 내분비, 외분비 이상, (3) X-ray 에서 pancreas 의 calcification 이 보이는 것이다. 급성 췌장염의 10% 에서 만성 췌장염으로 진행되며, 반복적인 췌장염의 경우 30% 에서 만성 췌장염으로 진행된다고 한다.

만성췌장염의 위험인자 및 원인

가장 중요한 만성 췌장염 발생의 위험인자는 술, 담배, 남성이다. 영상에서는 췌장 실질의 calcification 이 보이며, ductal dilatation 이 보이는데, 심해질 수록 main duct 주변의 duct 들도 dilatation 이 심해진다. 병리적으로는 Acinar (exocrine function) 와 Islet (endocrine function) 이 모두 없어지고 변형된다. 이로 인해 기능적인 이상도 발생하는데, 췌장이 90% 정도 손상이 되면 Exocrine function 이 없어져 지방변 등의 증상이 발생하며, 95% 이상 소실되면 비로소 Endocrine function 도 사라져 당뇨가 오게 된다.

만성 췌장염의 원인 중 가장 흔한 것은, 70% 정도가 음주이며, 20~25년 정도 만성적으로 음주를 하였을 때 발생한다. 2번째로 흔한 것은 원인 미상이다. 여기서 주의할 것은 담석은 만성 췌장염의 위험인자, 원인이 아니다. (급성 췌장염과의 차이)

Etiology of chronic pancreatitis can be reported according to the TIGAR-O classification system https://thegastroenterologist.ro/tigar-o-classification-of-chronic-pancreatitis/
*EUS-Elastography
EUS elastography in chronic pancreatitis: The pancreas shows echogenic foci and strands. The main pancreatic duct is not dilated. The strain ratio on quantitative elastography is 9.45 suggestive of a stiff pancreas / https://www.researchgate.net/figure/EUS-elastography-in-chronic-pancreatitis-The-pancreas-shows-echogenic-foci-and-strands_fig3_341919891
*Autoimmune pancreatitis

    Steroid 에 불응성일 경우 Rituximab 등을 사용해볼 수 있다.

만성 췌장염에서의 통증

통증의 기전
  • Central sensitization and hyperalgesia
  • Stenosis of bile duct
  • Stenosis of duodenum, colon
  • Increased pressure (duct, parenchyma, pseudocyst) : ischemia, oxidative stress
  • Peptic ulcer
  • Acute inflammation
  • Neural inflamation – intrapancreatic neural remodeling

진통제를 먼저 사용하기보다는 교정 가능한 원인을 찾는 과정이 선행되어야 하겠다. 그리고, 저지방 식이, 금주, 금연을 해야한다. 통증을 줄이기 위한 치료제로서 주로 NSAIDs 나 Opioid 제제가 주된 통증의 치료로 사용한다. enzyme 제제나 항상화제는 효과에 대한 논란이 있다. 항우울제도 사용해볼 수 있겠다.  이 외 신경차단술, 내시경적 치료 (ERCP 등을 통한 stone removal, Stent insertion 통한 stricture 를 제거), 수술(Pancreatojejunostomy 등), ESWL 등을 해볼 수 있다.

합병증

Exocrine insufficiency

체중 감소, 영양 결핍, 설사, 지방변이 생길 수 있는데, 이러한 경우 지용성 비타민 (A,D,E,K) 의 흡수도 저해를 받게 된다. 이러한 경우 enzyme 제제를 사용하는데, 적어도 25000 ~ 30000 단위는 되어야 한다. enteric coating 이 되지 않은 제제는 PPI 나 H2 blocker 를 사용하여 위산을 줄여야 하겠다.

Endocrine insufficiency

Hb1c, FBS 등을 매년 screening 으로 확인해야 하고, DM 이 발생하였을 경우 인슐린 제제로 치료한다.

Pancreatic cancer

만성 췌장염 진단 이 후 10년 후 2%, 20년 후 4% 정도에서 암이 발생한다. 따라서 CA 19-9 를 f/u 하기도 하고, 젊은 나이부터 발생하였을 경우 (유전성 췌장염) 영상의학검사 (US, CT, MR, ERCP, EUS 등)를 통해 암 발생을 감시한다.

* Complications

  • Narcotic addiction
  • Diabetes mellitus
  • Gastroparesis
  • Gastrointestinal bleeding
  • Jaundice
  • Cholangitis and/or biliary cirrhosis
  • Cobalamin, vitamin A,D,E malabsorption
  • Subcutaneous fat necrosis
  • Non Diabetic retinopathy (vit A, zinc def.)
  • Effusions with high amylase content
  • Bone pain
  • Pancreatic cancer

만성 췌장염의 치료 목적은 (1) 복통을 조절하고, (2) Endocrine insufficiency, (3) Exocrine insufficiency 가 발생하는지 확인하여 치료하며, (4) 다른 합병증 (pseudocyst, stricture, cancer) 의 발생을 확인하고 조치하여 삶의 질을 개선시키는데 있다. 만성 췌장염 자체로 사망하는 것 보다 위험인자인 음주, 흡연 등에 의한 사망원인이 더 크다. 따라서 췌장 관련 합병증이 사망률을 결정하는 요인이 아니다.

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