Neutropenic fever
Neutropenic fever 는 Most common pathogen 을 target 으로 경험적 항생제를 사용하는 것이 아니라 most serious pathogen 을 target 으로 약제를 선택한다. 대체로 Pseudomonas 균을 target으로 사용한다.
Ecthyma gangrenosum
Pseudomonas seruginosa bacteremia
우리나라 가이드라인
호중구 감소성 발열 환자에서 감염의 합병증을 동반하지 않은 경우 경험적 단일 항균제로 pip/taz, cefepime, imipenem/cilastatin, meropenem 을 권장한다. ceftazidime 도 고려할 수 있으나 그람양성균 및 내성균 감염에 주의를 요한다.
초기 복합 주사항균제로 anti-pseudomonal penicillin (with/without beta-lactamase inhibitor) + aminoglycoside 또는 anti-pseudomonal penicillin + ciprofloxacin 을 권장한다. 또한 Exteded-spectrum cephalosporin (cefepime, ceftazidime) + aminoglycoside 도 권장한다.
초기 항균요법에 glycopeptide 를 통상적으로 포함하는 것을 권장하지 않는데, 처음부터 경험적 항균요법으로 glycopeptide 사용을 추천하는 경우가 있다.
- (1) 호중구 감소증 환자의 혈액배양에서 그람양성균이 자라는 경우
- (2) 카테터 관련 감염증이 의심되는 경우
- (3) 이전에 MRSA 집락화 혹은 감염증이 있었던 경우
- (4) 심한 패혈증 또는 패혈증에 의한 쇼크가 있는 경우
- (5) 피부 또는 연조직 감염이 있는 경우
- (미국가이드라인에서는 Pneumonia documented radiographically 도 해당된다.)
Neutropenic 환자에서 SSTI
Pseudomonas cover 하면서 GPC 도 cover 하는 항생제
e.g. Cefepime + Teicoplanin
Neutropenic enterocolitis
Abscess 가 가능. Pseudomonas cover 하면서 Anaerobics 도 cover 하는 항생제
e.g. Pip/Taz
*Tigecycline 은 일부 항혐기균 커버가 가능하나 anti-pseudomonal effect 가 없다.
Candidemia
Medically important yeast 는 2가지 Candida, Cryptococcus 이다. 대부분은 Candida 고 일부 meningitis 를 일으키는 Cryptococcus 의 경우 Fungemia 는 드물다.
2016년도 미국 가이드라인 (IDSA)
Candidemia 의 초기 Drug of choice 는 Echinocandin 이 권장된다. (Caspofungin, micafungin, and anidulafungin)
Fluconazole 은 selective patients (not critically ill, unlikely to have a fluconazole resistance ) 에게서 alternative 로 사용할 수는 있다. –> IV or Oral, 800mg (12mg/kg) loading 후 400mg (6mg/kg) daily로 투여
즉, 최근 fluconazole 의 역할은 candidemia 때 처음부터 주는 항진균제는 아니며, 우선 echinocandin 사용 후 균주를 봐서 fluconazole 로 step-down 하여 변경 가능하다 (clinically stable 한 환자, 과거에 triazole 에 노출이 된 적이 없는 환자, fluconazole 에 susceptible 한 C. albicans 같은 균주라면 가능하다. not C. glabrata, C. krusei)
면역력이 정상인 환자에게서 candidemia 가 발생하였을 때 그 원인이 되는 focus는 catheter 일 경우가 많기 때문에 Catheter removal 을 하도록 하고 있으나, Neutropenia 환자에게서 candidemia 인 경우 GI origin 일 수도 있어 removal 필요에 대해 고민해야한다.
Candidemia 가 발생할 경우 전신으로 퍼질 수 있기 때문에 metastatic focus 를 확인하는 것이 좋다. 안과를 보고 endophthalmitis 발생 여부를 확인해야 한다. 또한 abscess, endocarditis, unremoved foreign body 등을 잘 확인해봐야 한다. 또한 음전시까지 daily culture f/u (혹은 2일마다 culture f/u) 하여 음전을 확인해야 한다. 가능한 echinocandin 을 24시간내 빨리 사용해야 한다. 또한 metastatic focus 가 확인되지 않았다면 음전 후 최소 2주는 항진균제를 투여해야 한다.
하지만 모든 경우에 echinocandin 을 사용하는 것은 아니다. Echinocandin 이 잘 투여가 안되는 신체 부위가 있다. meningitis, endophthalmitis, urinary tract candidiasis 이다. 이런 경우 liposomal amphotericin B, Fluconazole, Voriconazole 등을 고려해야한다. 또한 모든 candida spp. 에서 Echinocandin 이 Drug of choice 이긴 하지만, Candida parapsilosis 에서만큼은 fluconazole 이 Drug of choice 이다! (균주로 확인되면 약을 바꿔야할지 고민해야 한다.)
* fluconazole, voriconazole 은 BBB를 잘 통과하지만, itraconazole, posaconazole 은 잘 통과하지 못한다. (같은 azole 이라도)
Invasive aspergilosis
Galctomannan assay index (aspergilic Ag) : 0.5 이상이면 양성이다. CT, CXR 상에서 Air-Cresent sign (초승달 징후), Halo sign (달무리 징후) 이 보인다. 가장 효과적인 약제는 Voriconazole 이다. alternative drug로 liposomal amphotericin B, echinocandin 를 사용할 수 있다. (fluconazole, Amphotericin B deoxycholate 는 사용못한다.)
Mucomycosis
CT 상 reverse halo sign (pathologically lung infarction 이 더 진행했다.) 이 보이면 Mucomycosis 를 의심할 수 있다. Galactomannan assay 음성으로 나온다. septation 이 없는 hyphe가 보이며, 치료제로 Liposomal amphotericin B 를 사용한다. (그나마 낫다.) 수술을 하는 경우도 있다.
폐포자충 폐렴 예방적 치료
ALL, allogenieic HSCT
GVHD, HIV, Solid organ transplantation (SOT ; 보통 1년이내, 6개월 정도…), 스테로이드는 하루 20mg, 3주이상 치료시 권장하고 있다. 예방약은 4가지 정도된다.
현실적인 상황에서 TMP-SMX 가 국내에서 사용하는 약제인데, Pentamidine 의 경우 inhaler 형태이며, teratogenic 하여 seperate room 에서 사용해야하는 제한점이 있기 때문이다.
CMV pneumonia, retinitis
CMV retinitis 의 특징적인 안저 소견 : white retinal necrosis, Vascular sheething, hemorrhage
Gancyclovir 가 Drug of choice 이며, 2~3주 사용 후 안과의사의 소견에 따라 PO 제제인 Valganciclovir 로 유지요법으로 변경할 수 있으며, 보통 1~2개월 정도 사용한다. (부작용 Neutropenia) 또 Gancyclovir 에 듣지 않는 경우 foscarnet 을 사용해 볼 수 있다.
CDAD 의 Severity criteria
Herpes whitlow (헤르페스 손끝염)
간병인이나 의료인에게 발생할 수 있다. acyclovir oint 를 바르게 되면 연고를 통해 옮길 수 있으니 주의해야 한다.
Catheter-related infection
Exit site infection 이 가장 흔하며, CoNS (Staphylococcus epidermidis) 균이 가장 흔한 원인 균이다. 불행하게도 catheter 감염은 nosocomial infection 이며 대부분의 경우 Methicillin 내성이다. Vancomycin 을 사용할 수 있겠다. Catheter removal 을 반드시 할 필요는 없겠으나, tunnel infection 이 의심되면 제거해야 하겠다.
카테터 관련 감염증을 진단하기 위하여 배양 양성 시간차 (differential time positivity) 를 측정하는 것을 권장한다. CNS 는 반드시 제거해야 할 필요는 없으나, 동정된 균이 진균, non-tuberculous mycobacterium, Bacillus spp., C. jeikeium, S. aureus, Acinetobacter, P. aerusinosa, S. maltophilia, VRE 에 의한 카테터 관련 감염증이 의심되는 경우는 카테터를 제거하는 것을 권장한다.
임상적으로 카테터 관련 감염증 여부가 불확실하여 카테터를 제거하지 않은 경우에는 적절한 항균제를 사용하고, 48~72시간이 지나서 시행한 혈액배양 검사에서 동일한 균이 동정되었을 때 카테터 제거를 고려한다. 그러나 카테터 관련 감염증이 의심되고 임상적으로 불안정할 때에는 즉시 카테터 제거를 권장한다.
음압격리가 필요한 피부 병변 (Air-borne infection)
* 일반적으로 4가지 : 수두, 홍역, 결핵, 파종성 대상포진 (국소 –> 전신으로 퍼지는 경우)
면역저하자의 예방접종
생백신은 금기, 이식 9개월 부터 시작.
인플루엔자, 폐렴알균, TDaP, A형 간염, B형 간염