01. Approach to the Patients with Gastrointestinal disease
Introduction
Couvoisier’s law
Carnett’s sign : 복부의 focal area 의 압통이 복부 근육을 수축하게 되면 그대로 있거나 증가하는 sign –> 복벽기원의 통증을 시사
Aerophagia (공기삼킴증) –> 복부팽만을 유발, 반복적으로 트림을 하는 증상
* Alarm features
– History : 혈변, 가족력(대장암, IBD, Celiac disease), 발열, 50세 이상의 나이, 야간 증상 (잠에서 깰 정도의), 만성 설사, 진행성 Dysphagia, 반복적인 구토, severe chronic constipation, 특정 기생충 유행국가로의 여행력, 체중 감소 (10% 이상), 이전 upper GI cancer 의 수술력, 이전 peptic ulcer 의 병력
– Physical exam : abdominal mass, Arthritis, Dermatitis herpetiformis or pyoderma gangrenosum, rectal exam 시 blood, anemia 의 sign, intestinal obstruction 의 sign, intestinal malaborption 의 sign, thyroid dysfunction 의 sign. Jaundice
Nausea, Vomiting and Dyspepsia
Gastroparesis
– 이차성 위마비를 일으키는 대표적인 질환 : DM, Thyroid disease (hypo/hyper), Hypoparathyroidism + Carcinoid tumor
구토 유발 Neurotransmitter
– Muscarinic M1, Histaminergic H1, Serotonin 5-HT3
항암치료 후 발생한 지연 구토에는 5-HT3 antagonist 의 효과가 적다.
–> Neurokinin NK1 antagonist (aprepitant, 급성/지연 모두 효과) 와 steroid 가 효과적이다.
Functional GI disorders
– Centrally mediated abdominal pain syndrome (CMAPS)
– Functional dyspepsia
–> Postprandial distress syndrome
–> Epigastic pain syndrome : PPI trial 이 위약보다 우수.
Diarrhea and Constipation
stool weight 가 200 g/day 인 경우를 설사로 정의
2주이내가 급성, 4주이상이 만성
38.5도씨의 발열, Bloody stool, Fecal WBCs, 면역저하자, 노인
+ 기계판막, Vascular graft 를 최근 시행
–> stool microbiology study 를 시행하고, 항생제 투여
Osmotic diarrhea
– Stool osmotic gap 이 50 mosm/L 이상으로 증가되어 있다.
(Stool osmotic gap = Serum Osm – (2 x fecal Na + fecal K)
Microscopic colitis
–> Collagenous colitis, Lymphocytic colitis
: inflammatory or secretory diarrhea 를 일으키나 내시경으로는 완전히 정상 소견임.
: 연관약제 – NSAIDs, H2 blocker, PPI, SSRIs
: infection, food hypersensitivity, 장내 담즙에 의해 lymphocyte 에서 장관내로 prostaglandin 을 분비하면서 설사를 유발
: 치료는 Loperamide 가 기본, Budesonide, bismush, 5-ASA, SSZ, 반응 없을 경우 Steroid 가능.
Chronic Constipation
크게 3종류로 분류
(1) Slow transit (colonic inertia)
–> Prokinetics > Osmotic > bulk agent
(2) Normal transit (IBS)
(3) Functional defecation disorder : Evacuation disorder, Dyssynergic defecation (anismus, spastic pelvic floor)
–> Biofeedback 만으로는 70~80% 호전
진단 방법
일반적인 검사와 기계적 폐쇄를 배제
–> Colonic transit time (radioplaque marker 섭취 후 5일뒤 검사, 80% 이상이 배출되어야 정상, 평균 colon transit time 은 27~36 시간)
–> Anorectal manometry and balloon expulseion test
–> Rectoanal angle measurement (for pelvic floor dysfunction, 15도 이상 펴지지 않을 경우), Defecation proctography
* slow colonic transit 에서는 radiomarker 들이 전체 장에 퍼져 있지만 (Colonic inertia), pelvic floor dysfunction 의 경우 rectum 부근에 모여있다.
* 모의배변동안 회음부 하강 4cm(너무 많이 하강함) : Perineal descent SD (Perineum prolapse or descend below the bony outlet of the pelvis a/w chronic constipation)
* 모의배변동안 적절한 회음부하강 소실 : Dyssynergic defecation (원래는 회음부 하강이 2~3cm 정도 있어야 하는데, Dyssyenrgic defecation 시에는 소실됨)
* Type I Dyssynergic defecation : 직장항문내압검사에서 직장압력과 anal canal 압력이 모두 증가 –> biofeedback 치료
* Hirschsprung’s disease 에서 RAIR (Rectoanal inhibitory reflux) 가 소실됨.
치료 – Laxatives
(1) Bulking laxatives : Psyllium, Agio — Normal transit constipation 에서. 물 섭취 장려
(2) Osmotic laxatives : Mg, 비흡수성 다당류 (lactulose, glycerin, lactitol — CKD 환자에서 가장 안전한 약), PEG (폴리에틸렌 글리콜)
(3) Stimulant laxatives : Bisacodyl, Polyphenol Dehydrocholic acid, Castor oil, Senna, Cascara, Phenolphthalein (shorterm rescue 목적)
(4) Selective 5 HT4 agonist : Prucalopride (Resolor), Tegaserod, Renzapride (이전 laxative 에 반응이 없는 환자에서 시도 가능, 두통 부작용, 임산부, 수유부, CKD 환자에서 금기)
* Senna, Cascara 등의 anthraquinone 계 약제는 Melanosis coli 를 일으킬 수 있다.
Overlap syndrome : Constipation 환자에서 UGI sx. 이 같이 있는 경우. Prucalopride 는 esophageal motility 와 gastric empting time 을 증가시키므로 조심스럽게 사용해 볼 수 있다.
CCBs 변비 유발 가능.
MFOM, Misoprostol, Colchicine, Azithromycin 은 diarrhea 를 유발 가능
Hypercalcemia 로 인해 변비 유발 가능 (이 외에도 N/V, 의식 저하, Peptic ulcer, Polyuria 가능)
GI bleeding
H. pylori 감염은 감소하는데, NSAIDs 사용 증가에 따른 GI bleeding 은 증가 추세.
Upper GI bleeding 의 mortality, 재출혈 가능성 예측 모델 : Rockall risk scoring system
–> 주요 항목 : 나이 80세 이상, SBP 100 미만, PR 100 회 이상, any major comorbidity, Renal or liver failure or disseminated malignancy (이게 제일 점수 높다. 3점), Upper GI malignancy, Blood/clot/vessel
GI bleeding 의 Forrest classification
–> 내시경 지혈술은 IIa 까지 효과!
내시경 치료 실패의 예측인자
–> peptic ulcer 의 과거력, 이전 궤양 출혈, 내원 당시의 쇼크 증상, 내시경 검사에서 활동성 출혈, 큰 궤양 병변 (직경 2cm 이상), 대혈관 출혈 (2mm 이상), 위 소만에 위치하거나 십이지장 구부 상부 혹은 후부 궤양
AMI 로 antiplatelet 복용 중인 환자
–> 가능한 bleeding episode 이 후 빠른 시일 (1~7일 이내)에 dual antiplatelet 을 투여 재개 할 것을 권고
High risk stigmata 가 있는 경우 PPI 를 72시간동안 IV 정주 하고 이 후 경구약으로 변경
Low risk or no stigmata 인 경우 고용량의 경구 PPI 를 하루 2회 4~6주간 치료한다.
정맥류 치료
– GOV1 (위 소만부 정맥류) : EVL, EVO 모두 가능 (Endoscopic variceal obturation)
– GOV2, (위저부 정맥류), IGV1 (단독 위정맥류) : EVO 를 우선적으로 시행
Colon diverticular bleeding
– diverticulosis 있는 환자에서 20% 가 발생.
– 대부분의 출혈에서 저절로 지혈됨.
– TOC : angiography & selective embolization
02. Gastrointestinal Endoscopy
내시경적 시술에서 예방적 항생제 투여가 필요한 경우
- (1) Cholangitis 가 없는 bile duct obstuction 에서 ERCP 시행할 때 with anticipated incomplete drainage (PSC, hilar stricture)
- (2) Sterile pancreatic fluid collection which communiates with pancreatic duct — ERCP 시행 시
- (3) Sterile pancreatic fluid collection — Transmural drainage 시행 시
- (4) Cystic lesion along GI tract (mediastinum 포함) — EUS-FNA 시행 시
- (5) PEG placement
- (6) LC 환자에서 GI bleeding 있을 시. 내시경 시술에 관계없이 투여
Bleeding 에 high risk 내시경 시술
EGD, CFS with dilation, polypectomy, Thermal ablation
PEG, EUS with FNA, ERCP with sphinterectomy or pseudocyst drainage
Thromboembolism 에 high risk 인 시술 (Warfarin 중단시 heparin 으로 bridge 필요)
MVR or AVR
Warfain 은 3~7일 (보통 5일) 중단, INR 은 1.5 이하로 조정
Heparin (UFH) 은 4~6시간 중단
Aspirin 은 계속 복용 가능
CLOPD 는 5~7일 중단
GAVE (Gastric antral vascular ectasia, or Watermelon stomach)
위전정부 혈관확장증
– 만성 장출혈, IDA, 중년이상의 여성
– LC 나 portal hypertension 이 있는 환자에서도 일부 관찰됨. (portal pressure 를 낮춰도 반응 없음.)
– 치료 : APC, Estrogen 치료
AGML (Acute gastric mucosal lesion)
특별한 유발요인이 있고, EGD 상 gastric erosion, hemorrhagic gastritis, gastric ulcer 등의 소견이 나타나는 것을 총칭
다발성 점상출혈, 흑색 또는 적색의 미란성 병변, 궤양
유발요인 : NSAIDs, antibiotics, steroid, anticacer drug, alcohol, stress, critically ill 등)
Acute esophageal necrosis
Black esophagus
여러가지 상황에서 나타남 (ischemic insult, mucosal barrier system 의 파괴, chemical content 등)
Pneumatosis intestinalis
— air pockets in the intestinal wall
상부 및 하부 내시경의 질평가
–> 진단 목적의 대장내시경과 관련된 질 평가 지표 / 적절한 적응증 / 동의서 취득 / 대장 정결 상태 기록 / 맹장 삼관 사진 기록 / 샘종 발견율 / 6분 이상 회수 시간 (대장 내시경 회수 시간) / 만성 설사에 대한 생검 여부 / 시술 관련 천공률
내시경 세척 (세소헹건)
–> 전세척 –> 세척 (세척액 이용, 미생물의 99%가 제거되는 과정) –> 소독 –> 헹굼 –> 건조 (압축된 공기와 알코올 관통) –> 보관
03. Motor disorder of Esophagus
Introduction
LES pressure 를 상승
– Alpha agonist, Gastrin, Substance P 등
LES pressure 를 이완
– Nicotin, beta agonist, dopamine, cholecystokinin(CCK), secretin, VIP, fatty meals, NO donor, high xanthine content (차, 커피, 콜라), Aminophyline, CCBs, Serotonin, Somatostatin, Glucagon 등
Dysphagia
Oropharyngeal dysphagia : Drooling 이 특징, Zenker’s diverticulum, Neurogenic, Myogenic
–> Fluoroscopic swallow study 를 시행
Esophageal dysphagia :
– Propulsive disorders (Solid dysphagia) : Achalasia, DES, Scleroderma, GERD
– Structural disorders (Solid and liquid disphagia) : Eosinophilic esophagitis (조직검사 시행), odynophagia 가 있는지 확인
* Scleroderma 는 주로 고형음식에 대해서만 경도의 연하곤란이 발생, 대부분.
–> EGD 를 시행
Achalasia
CCK test 하면 LES 의 paradoxical contraction (inhibitory neuron 이 소실 되었으므로)
유사한 증상을 나타낼 수 있는 질환
Chagas’ disease : autonomic ganglion destruction 발생. Trypanosoma cruzi 감염이 원인
Pesudoachalasia : gastric fundus 나 Distal esophagus 를 involve 하는 tumor infiltration 이 있을 경우
그 외 amyloidosis, Sarcoidosis, Nerurofibromatosis, Eosinophilic gastroenteritis, MEN 2B 등
치료 중 Botulinum toxin injection (내시경을 통해) : nerve ending 에서 ACh 분비를 억제하는 효과 (빠른 수용체 재생으로 6개월 ~ 1년 후
Balloon dilatation, Heller myotomy, POEM
DES
Corkscrew esophagus
spontaneous and repetitive contractions
chest pain 이 나타남.
Plummer-Vinson syndrome
상부 식도의 막양구조, 설염이나 구순염, 철결핍성 빈혈
40~50대 중년 여성
(Esophageal ca. SqCC 의 원인 요인이 됨.)
04. Gastroesophageal Reflux Disease
Pathophysiology of GERD
LA classification
A : 5mm 이내, B : 5mm 이상, C : 75% 이내, D : 75% 이상
GERD 의 Extraesophageal Sx. :
만성 기침, laryngitis, 천식, dental erosion, pharyngitis, sinusitis, 만성 기관지염, IPF, Recurrent otitis media, cardiac arrhythmias, Sleep apnea, Recurrent aspiration pneumonia
Diagnosis of GERD
24시간 보행성 식도 산도검사 : GERD 의 Gold standard 검사 방법
–> NERD 에서 refractory sx. 이 있는 경우 시행 indication 에 해당. 내시경적 혹은 수술적 치료를 고려하기 전에 시행, 혹은 GERD 진단이 애매할 경우 시행.
(24~48시간 동안 pH 가 4보다 낮아진 시간이 기록되며, Total acid contact time 이 5% 이상인 경우가 비정상으로 GERD 로 진단 가능)
Bernstein test : 0.1N HCl 과 normal saline 을 주입 후 증상 발현 유무를 관찰한다. (간단한 검사지만 민감도와 특이도는 낮다.)
Therapeutic trial of PPI : omeprazole 40mg bid 정도의 고용량으로 1주일 투약 후 증상의 호전이 있는지 관찰.
바렛식도가 발견되면 high grade dysplasia 및 선암 조기 발견을 위해 LES 상부 2cm 부터 2cm 간격으로 각 4분면 마다 Bx. 를 실시
(Z line 으로부터 1~2cm 이내인 곳은 기본적으로 Mild hyperplasia 가 관찰될 수 있는 곳)
Lugol 법 : 색소내시경 검사. 편평상피 내에 포함된 glycogen 과 반응하여 상피가 흑갈색으로 변색되는 특성을 이용. 정상 식도점막은 흑갈색으로 변색되나, 상피가 결손되거나 암이 생기면 그 부분은 변색되지 않음.
H. pylori 는 GERD 와 관련 없음.
Treatment of GERD
weight loss, reflux 를 유발하는 음식 피하기
–> fatty food, alcohol, Spearmint, Peppermint, Tomato based foods, Coffee, tea, avoid acidic food (오렌지 주스 등)
8주간의 PPI 치료가 증상 완화와 erosive esophagitis 를 치료하는데 TOC
night time reflux 가 있는 경우 필요시 bed time H2RA 를 daytime PPI 에 추가 가능하나 수주 후 tachyphylaxis 가 흔하게 발생한다.
GERD 예방에는 PPI 가 가장 효과적.
PPI 는 아침식사 30분 전에 복용.
Prokinetics 를 추가함으로써 하부식도 괄약근압을 올리고 위배출능을 개선시킨다. (dopamine 이 LES 를 이완)
PPI 의 부작용은 거의 없지만, hypergastrinemia 가 발생할수 있으며, Vit B12 흡수가 감소할 수 있다. enteric infection, CAP, hip fracture 의 증가가 보고되고 있다.
PPI 는 ketoconazole, ampicillin, iron, digoxin 등의 흡수를 저해. 특히 Omeprazole, Lansoprazole 의 경우 Cyt P450 대사를 저해. CLOPD 의 경우 cyt P450 에 의해 대사되므로, 12시간 간격을 두고 PPI 는 아침에, CLOPD 는 밤에 투약하는 것이 권유됨.
Barrett’s Esophagus
adenoCa 의 risk factor.
Goblet cell, columnar cell 로 구성
치료는 PPI, H2 blocker
– low grade dysplasia : 3개월 간 약물치료 이 후 6~12개월 마다 f/u
– high grrade dysplasia : TOC 는 Esophagectomy
바렛식도가 발견되면 high grade dysplasia 및 선암 조기 발견을 위해 LES 상부 2cm 부터 2cm 간격으로 각 4분면 마다 Bx. 를 실시
(Z line 으로부터 1~2cm 이내인 곳은 기본적으로 Mild hyperplasia 가 관찰될 수 있는 곳)
05. Inflammatory disorder of Esophagus
Candida Esophagitis
치료는 Oral fluconazole
–> 내시경 소견만으로 조직검사 없이 진단이 가능하다.
–> 치료로는 Fluconazole 을 2~3주 사용한다. (좋아졌다고 일찍 중단하지 않는다.)
–> Fluconazole 을 못쓸경우 micafungin 등을 사용가능하다.
–> HIV 검사를 시행한다.
Viral Esophagitis
HSV infection
volcano-like superficial ulcerations
ulcer margin 에서 bx 시행! (HSV infection 은 Squamous epithelium 에 국한되므로!)
저절로 호전되기도 하지만, Acyclovir 를 사용할 수 있다.
CMV infection
Serpiginous 모양 (뱀이 기어가는 모양의 병변. 내시경 소견) ulcer
ulcer base deep portion 에서 biopsy 시행
Large nuclear or cytoplasmic inclusion bodies –> Owl eye
Ganciclovir
Eosinophilic esophagitis
남자와 소아에서 흔함.
내시경 상 Multiple esophageal rings, linear furrows, punctate exudates
조직검사에서 eosinophil 15개/HPF 이상
heartburn 이 있지만 PPI 치료에 듣지 않는다.
과거 알러지 병력이 있음. Dysphagia, food impaction 을 보이는 환자에서 강력히 의심.
일반적인 알레르기 검사에서 알레르겐을 밝혀내기는 제한적임.
치료는 Budesonide (topical glucocorticoids) — inhaler (MDI)
소아는 dietary restriction
severe 한 경우 systemic glucocorticoids 사용
Pill-induced esophagitis
물 적게 마시는 습관으로 인해 발생.
약 복용시 upright position 유지
약 복용 후 다량의 물 섭취. 최소 250 ml 이상. 30분 이내에는 눕지 말 것을 교육
06. Other Esophageal Disorders
MW tear
80~90% 에서 자연히 출혈이 멈추고, 재발이 흔하지 않다.
(non bleeding clot lesion 은 rebleeding 의 가능성이 적으므로 내시경적 치료는 불필요)
Esophageal perforation
07. Esophageal cancer
SqCC of the esophagus 의 원인 요인
– 술, 담배, nitrates, smoked opiates, fungal toxins, 뜨거운 차, lye ingestion, Radiation, Chronic achalasia, Esophageal web (e.g. Plummer-Vinson) 등
(* GERD 는 Risk factor 에 없음!)
+ HPV infection 도 risk factor 가 됨.
AdenoCa of the esophagus 의 원인 요인
– chronic GERD, Obesity, Barrett 식도, 남자, 흡연
(* 술은 아님.)
75% 에서 Lower third 위치에서 발생한다.
남성, 50세 이상에서 많으며, serosal layer 가 없어 주변 장기로의 전이가 흔하며 (LN), 혈행성 전이도 흔한 편이다.
08. Endocrine tumors of GI tract
Zollinger-Ellison syndrome
Hypergastrinoma 으로 인해 발생
증상 :
Peptic ulcer (90% 이상)
– duodenal second part 이 후 부위에 ulcer 가 생겼을 때 (unusual location!). 적절한 치료에도 ulcer 가 계속 생길 경우. acid reducing surgery 후에도 ulcer 가 생길 경우 등에서 의심해봐야 한다.
Esophageal sx.
Diarrhea (50% 정도.)
–> 기전 : acid 로 인해 pancreatic enzyme 이 활성화되지 못함. Acid 가 점막을 자극, 손상, Gastrin 의 직접적인 자극 등
진단 :
Gastrin level (fasting) 이 150~200 pg/mL 를 초과.
치료 :
PPI, Octreotide, Complete surgical resection of tumor
Gastrointestinal neuroendocrine tumors
Carcinoid tumor (유암종)
종양으로부터 분비되는 Serotonin, Tachykinins, Motillin, Prostaglandins –> 설사, Flushing, 복통, 천식, Pellagra, Carcinoid heart disease 를 유발함.
진단은 Serotonin (Urinary 5-HIAA), Chromogranin (serum) 을 측정
Rectal NET 치료 :
size 가 큰 경우에는 metastasis 도 관찰이 됨.
1cm 미만이면 내시경 절제
2cm 초과되면 수술적 절제
1~2cm 이면 work up 후 치료 결정
GIST
interstitial cell of Cajal
CD34, CD117 (c-kit)
주변 장기로 invasion 은 흔하지 않으며, LN meta 도 거의 없으나, liver 와 lung 으로 전이 가능
위장관 출혈이 가장 흔한 임상 양상
악성 예측 지표 : size, mitotic count
–> high risk : 5cm 이상이고 5/50 HPF 이상, 또는 10cm 이상 또는 10/50 HPF 이상.
치료
TOC 는 수술.
전이성 질환에서는 Imatinib
(그 외 sunitinib, regorafenib 등도 사용 가능)
Ectopic pancreas
09. Gastritis
Chronic gastritis
Type A gastritis – Body – Autoimmune
– pernicious andemia, parietal cell 과 IF 에 대한 circulating Ab (Parietal cell 에서 HCl, IF 를 분비.)
– 위산 감소에 따른 Gastrin 증가
– Achlorhydria (무산증), Vitamin B12 deficiency –> megaloblastic anemia, neurologic dysfuction 유발 가능
Type B gastritis – Antrum – H. pylori related
– 나이가 많아질 수록 증가
– inflammatory process 가 body, fundus 까지 진행 가능
– Atrophic gastritis, Metaplasia, Dysplasia 를 거쳐 Gastric cancer 로 진행 가능.
H. pylori 감염의 임상 양상
5세 이전에 감염, 대부분 Gastric acidity 는 정상으로 유지되지만, Chronic 하게 감염기간이 길어지면서 다양한 임상 양상을 보임.
(1) Antral-predominant gastritis
–> hyperacidity –> Duodenal ulcer
(2) Nonatrophic pangastritis
–> MALToma pattern 으로 진행
(3) Corpus-predominant atrophic gastritis
–> Body 에 parietal cell –> secretory function 이 감소하면서 Acidity 가 감소
–> 이 중에 일부는 Metaplasia, Dysplasia 를 거쳐 Gastric cancer 를 일으키게 됨.
(* interstinal metaplasia : predisposing factor for gastric cancer)
* 위축성 위염 : 점막하 혈관 투영이 뚜렷.
* 만성화생성 위염 : 회백색조의 다발성 편평 융기
* 위암 검진 권고안 (국내) : 40~74세의 무증상 성인, 위내시경을 이용한 검진을 2년 간격으로 시행할 것을 권고
Menetrier’s disease
– Massive foveolar hyperplasia
– Oxyntic gland 와 Parietal cell, Chief cell 이 reduction
– Protein-losing enteropathy
– 원인은 분명하지 않으나 TGF alpha 와 같은 growth factor 의 overexpression 과 관련 있을 것으로 여겨짐
– 치료는 Cetuximb – 1st line
– Total gastrectomy, Anticholinergics –> 단백질 손실을 줄일 수 있다.
Bezoar
Eosinophilic gastritis
– hyperremic edematous mucosa, Glucocorticoid 로 치료
Acute gastritis – Phlegmonous Gastritis
–> resection or drainage of the stomach + large dose of systemic broad spectrum anti Tx.
10. Helicobacter pylori infection
H. pylori – 여러가지 질병을 일으킴
Gastrin 분비 촉진, Somatostatin 분비 억제
GERD 는 관련 없음.
몇몇 에서는 ITP 발생에 기여하기도 함.
위 내시경에서 전정부 및 체부에서 각각 조직을 채취하여 확인. (CLO test)
H. pylori 제균 대상
H. pylori 제균 후 궤양 재발의 원인
– H. pylori 재발 – reinfection 은 드물고, multiple strain 에 의한 Recrudescence
– Aspirin, NSAIDs
– Poor mucosal quality d/t excessive scarring and compromised microcirculation
– 기타 : Gastrinoma, Crohn’s disease
* 4제 요법에도 제균이 안되었을 경우 –> 내시경으로 조직검사 하여 배양 및 감수성 검사를 시행한다.
* Penicillin allergy 또는 Macrolide exposure 가 있을 경우 Bismuth 포함한 4제 요법을 우선적으로 사용
(clarithromycin 내셩률이 높은 지역에서도 마찬가지)
– 1차 : PPI + Amoxicillin + Clarithromycin
– 2차 : PPI + Bismuth + MDZ + Tetracycline
* UBT 의 위음성 : 제균치료 4주 이내, 항생제나 Bismuth 투약 4주 이내, PPI 투약 2주 이내.
* 치료 경과 관찰에는 비침습적인 검사가 추천되나 궤양이 있었던 경우라면 내시경으로 반드시 확인해야 한다.
(fundus 와 body 에 ulcer 인 경우에는 malignacy 가능성이 있음. 8~12주 통상적인 회복 시기때 다시 확인해야 함.)
11. Peptic ulcer and Related disorder
Stress related mucosal injury
예방 (high risk : 기계호흡, coagulopathy, 다발성 장기부전, severe burn)
–> gastric pH 를 3.5 이상으로 유지 – continuous infusion of H2 blocker or liquid antacids (매 2~3hr 마다 투여)
–> Sucralfate (1g every 4~6hrs)
–> PPI 가 stress prophylaxis 의 TOC
NSAIDs related mucosal injury
– NSAIDs 중단 가능할 경우 PPI or H2 blocker 사용 가능
– NSAIDs 중단 불가능할시 PPI
– 예방적으로는 PPI, misoprostol, COX-2 inhibitor 등 사용 가능
Refractory GU/DU
– GU 는 12주, DU 는 8주 후에도 healing 이 안됨.
– Poor compliance, Persistent H. pylori infection
– NSAIDs, 흡연, 위암, ZES 등을 생각.
* Cyt P2C19 polymorphism
– PPI 치료 반응없는 10~20% 환자
– Extensive metabolizer 로 확인 된 경우 다른 pathway 로 대사되는 약제 혹은 용량을 100~200% 증량한다.
–> Rabeprazole 이 영향을 덜 받는 것으로 알려져 있다.
12. Stomach cancer
liver 와 peritoneum 으로 전이가 가장 흔하다.
EGCa 의 EMR indication
– 세포의 분화도가 좋고, (WD, MD)
– 점막층에 국한
– 크기가 2cm 이하의 IIa 형 또는 1cm 이하의 IIc 형 (궤양성 병변을 동반하지 않아야 함.)
확대 적응증
* 미분화형은 2cm 이하 점막내, 궤양 없는 병변
* 분화형은 점막내인데, 궤양이 있으면 3cm 이하
* 분화형 중 점막하 침윤 깊이가 500 um (SM1) 이내이면서 3cm 이하
(참고 : 대장암은 1000 um)
Gastric polyp
– 50% 는 Fundic gland polyp (악성화 확률은 1%로 낮다.)
– Adenoma : low grade dysplasia 는 내시경적 치료 또는 경과관찰 추천, High grade dysplasia 의 경우 Endoscopic resection 을 추천
Gastric MALToma
–> H.pylori (+) 면 제균치료 우선. 음성일 경우 RT
DDx. thickened fold
– Gastric cancer (Linitis plastica)
– Gastritis polyposa profunda
– Gastric varices
– Gastric lymphoma
– Menetrier’s disease
– ZES
– Metastatic disease
– infiltrative disease (sarcoidosis)
– infectious disease (CMV, Histoplasmosis, Syphilis, TBc)
– Eosinophilic gastritis
Duplilcation cyst
13. Disorders of Absortion
Bacterial overgrowth syndromes — Schilling test
– Low serum cobalamine, Elevated serum folate (세균이 생산하여 duodenum 에서 흡수)
– Jejunal fluid 를 흡인하여 배양
– Breath hydrogen test – 장내 세균에 의해 lactulose 가 발효되어 H2 생성
– 치료는 anatomic blind loop 의 수술적 교정이 1차 치료. functional stasis 인 경우에는 항생제 치료.
* Schilling test
Cobalamin의 malabsorption 원인을 평가
1) pernicious anemia : IF 분비 감소
2) Pancreatic insufficiency : protease가 없어 cobalamin-R binder complex에서 cobalamin을 유리X
3) Bacterial overgrowth : 세균이 cobalamin 섭취
4) ileal disease : cobalamin 흡수 면적 감소
방법 : 신장, 방광기능 정상 상태에서 58Co 표지한 cobalamin을 경구 투여 후 24 시간 소변 수집,
→ 흡수된 cobalamin이 소변으로 배설되기 위해서는 먼저 간 내 cobalamin 결합 부위를 포화시켜야 하므로, 경구 복욕 1시간 전에 1mg의 cobalamin 근육 주사.
14. Inflammatory bowel disease
Epidemiology & Etiology
UC 급성 악화기에 꼭 시행해야 하는 문진 혹은 검사
– 약제 복용력 (특히 NSAIDs)
– Stool exam with OB cultures
– C. difficile 검사 (PCR, Toxin)
– Sigmoidoscopy with gentle manuplation
– CMV test !!
IBD 와 관련된 유전자 : CARD15 (Caspase activation and recruitment domain) = NOD2
–> 미생물의 인식과 염증 반응에 관여하여 세포의 apoptosis 를 유도하는 역할. 유전자 이상시 CD risk 가 10~40% 증가. monocyte 에서 발현됨.
IBD 에서 중요한 역할을 하는 inflammatory mediator : IL-1, IL-6, TNF
Vedolizumab
– integrin 에 대한 monoclonal Ab 로 중증 크론병에서 사용할 수 있는 약
UC – ANCA – Th2 – 흡연과 appendectomy 는 UC 위험도 감소와 연관
CD – ASCA – Th1
체중감소는 IBD 의 불량한 예후인자가 아님.
Clinical presentation
UC 에서 중증도 평가
–> Severe : 하루 6회 이상 설사, Severe blood stool, 37.5도씨 이상 발열, anemia, Spontaneous bleeding, ulceration
Toxic megacolon 의 정의 : T-colon 이 직경 6cm 이상 확장, Haustration marking 이 소실
–> 유발인자 : 전해질 불균형 (hypoK), antimotility drugs, 시술 (barium enema, CFS 등)
Extraintestinal Manifestations of IBD
CD : Pyoderma gangrenosum (괴저성 농피염), PSC
UC : Erythema nodosum, Peripheral arthritis, AS, Episcleritis, Secondary amyloidosis, Cholelithiasis
Diagnosis : 생략
Crohn’s disease vs. Intestinal Tuberculosis
* Intestinal TBc 의 특징적인 소견
– 4분절 이하의 침범
– circumferential ulcer + 주변이 지저분.
– Pseudopolyp, scars
– 열려있는 회맹판 – Patulous IC Valve
– Caseating granulomatous inflammation
–> 명확하지 않으면 TB medication 을 2~3개월 정도 시작해보고 호전 여부를 확인해볼 수 있다.
Treatment of IBD
* Fistula 를 동반한 CD 의 치료
– 항생제 + 면역조절제가 효과적
– Metronidazole / Ciprofloxacin
– Azathioprine / 6MP
– Tacrolimus
– Infliximab
–> 일단은 항생제 먼저 생각! + 경피적 배농 또는 수술적 치료 고려.
–> Refractory 할 경우 infliximab
* UC
–> 5-ASA : 1.5~4g/day 용량에서 50~70% UC 환자가 성공적으로 관해 유지됨. 대장암의 위험도를 낮추기 때문에 관해가 되더라도 복용 유지. 드물게 신손상 일으킬 수 있어 Cr level f/u.
* Azathioprine 의 부작용
– Pancreatitis, Nausea, rash, fever, hepatitis, BM suppression, Lymphoma risk 있음 (6MP 도, 약 4배 증가)
* Anti TNF 사용 전 사전 검사 : TB, HBV, 다른 세균 감염, malignancy hx. 생백신 스케줄. (치료 1개월 이전에 완료해야 함.)
Pregnancy and IBD
SSA, 5-ASA (mesalamine) 등은 모두 임신, 수유 중에도 안전하게 사용할 수 있다.
무활동 혹은 경미한 UC, CD 의 경우 정상 fertility rate 와 fetal outcome 을 가진다.
임신 전 6개월 동안은 관해상태에 있어야 한다.
IBD and Cancer
UC 와 CD : 1~2년에 한번씩 CFS 및 multiple biopsies
CD 는 대장암 이외에 NHL, MDS, Leukemia 의 위험성이 증가
high grade dysplasia 일 때. –> Prophylactic colectomy
– UC : total colectomy
– CD : colectomy or segmental resection
15. Irritable Bowel Syndrome
IBS-D : 대개 소량의 loose stool – 보통 200 cc/day 를 넘지 않는다. 야간의 설사는 없다.
Abdominal pain 증상에 TCA, SSRI 사용 가능
– IBS-D, IBS-C – TCA
– IBS-C – SSRI
Serotonin 은 평활근 자극하여 장운동을 촉진, 설사를 유발. (SS 설사)
– IBD-D : Alosetron (HT3 antagonist, 변비 유발 가능) – 항암치료 후 지연성 구토에는 효과가 없음.
– IBD-C : SSRI – side effect 를 노림. / Prucalopride, Tegaserod (Selective HT4 agonist)
Cl channel 은 장분비를 조절하는데 역할을 함.
– Type 2 Cl channel agonist : Lubiprostone –> IBS-C 에 사용
– Guanylate cyclase C agonist : Linaclotide –> IBS-C 에 사용
가스-설사 증상의 IBS
– 저 FODMAP 식이가 도움, 하지만 영양 불균형에 대한 우려는 있음.
– 그 외 rifaximin, Probiotics 사용가능
16. Diverticula, Vascular and Other disorders of the intestine and Peritoneum
Diverticular disease
Diverticulitis
– CFS 는 colorectal cancer 에 대한 배제가 필요하므로 6주 가량 경과 후 반드시 시행한다.
– 급성기때에는 천공의 위험성이 있어 시행하지 않는다.
– 항생제 : Bactrim or Cipro + Metro –> 반응 없는 경우 Enterococcus sp 커버 위해 ampicillin 추가
– 단독치료는 3세대 penicillin or oral penicillin/clavulanate
– 7~10 일 정도 사용
Diverticular bleeding
– 60 세 이상 노인에서 hematochezia 의 가장 흔한 원인, Painless
– Rt. colon diverticulum 에서 흔하다.
– 대부분 저절로 멎는다.
– localization 및 치료를 위해 CFS 가 필요, Angiography
– massive bleeding : 24시간 이내에 6 pint 이상의 수혈이 필요할 때 –> op. Colectomy and primary anastomosis 시행.
Mesenteric Vascular Insufficiency
Acute mesenteric ischemia
– AOMI : Arterioocclusive mesenteric ischemia – intestinal ischemia 가 의심되면 지체없이 op.
– NOMI : nonocclusive mesenteric ischemia – Ischemic colitis, high dose vasopressor infusion 시
– MVT : mesenteric venous thrombosis – Hypercoagulable state, Portal hypertension, IBD 와 관련.
Chronic intestinal ischemia – abdominal angina
– mucosal damage 및 malabsorption 을 일으켜 체중 감소
Ischemic colitis
– Splenic flexure, Rectosigmoid area (Rectum 은 spare. collateral 발달)
SMA syndrome : duodenum 의 3rd portion 이 SMA 와 척추사이에 눌리는 현상.
Pseudomembranous colitis
항생제 투여량과는 관련 없으며 single dose 로도 발생 가능하다.
Tigecycline IV : 소규모 연구에서 Fulminant CDI 에서 효과
* Enzyme immunoassays (EIA) for Toxin A and B
toxin 에 대한 monoclonal 혹은 polyclonal Ab 를 상용하여 toxin 을 검출
대부분의 검사실에서 이 방법을 사용
민감도는 낮으나 특이도가 높다.
* Glutamate dehydrogenase immunoassays (EIA for GDH)
C. difficile 의 Ag 검사
Glutamate dehydrogenase 는 highly conserved metabolic enzyme (common antigen) 이다.
C. difficile 뿐 아니라 C. sordellii 에도 존재
toxigenic / non-toxigenic strains 에 모두 존재
민감도는 높으나 특이도가 낮다. (Screening test로 사용됨)
Ascites and other peritonitis
Other colon disease
Penumatosis intestinalis
Melanosis coli
Microscopic colitis
17. Acute intestinal obstruction
Acute colonic pseudo-obstruction (Ogilvie’s syndrome)
– primarily Rt side colon
– Colon cut off sign at the hepatic or splenic flexure
– 치료는 supportive care, Neostigmine, 내시경적 감압술 등
Sigmoid volvulus
– Coffee bean appearance
– 치료 : 내시경 감압술 이 후 rectal tube 거치
– 60% 에서 재발하므로 수술이 권유됨.
18. Tumors of the Large and Small intestine
Colorectal polyp
Sessile serrated adenoma/polyp
– Proximal colon 에 주로 발생. adenomatous polyp 과는 다른 방식으로 암으로 진행하는 것으로 알려짐
–> Premalignant lesion 이다.
Adenomatous polyp
– Sessile polyp > Pedunculated polyp
– Villous adenoma > tubular adenoma
(또한 크기가 클수록 cancer risk 가 높다.)
* adenoma 재발을 막기위해 NSAIDs ?
Polyp 절제술 후 추적검사
– 1~2개, 1cm 미만의 adenoma with LGD – 5~10년 후 검사
– 3~9개, 또는 1개 이상의 high risk adenoma (1cm 이상의 크기, villous or HGD) – 3년 뒤 검사
– 10개 이상의 adenoma – 3년 내로 검사
– 1cm 미만의 Sessile serrated adenoma/polyp without dysplasia – 5년 뒤 검사
– 1cm 이상의 Sessile serrated adenoma/polyp 또는 with dysplasia, 또는 2개 이상의 serrated polyps – 3년 뒤 검사
– 1cm 이상의 serrated polyp 을 불완전 절제 – 2~6개월 뒤 검사
– Sessile polyp 을 piecemeal removal – 2-6개월 뒤 검사
점막하 대장암에 대해 내시경적 절제 후 추가적인 수술이 필요한 경우
– Submucosal invasion 이 1000 um 이상인 경우 (EGCa 는 500 um 이 기준이었음.)
– Vascular invasion
– WD, MD 가 아닌 Poorly differentiated adenoCa., Signet ring cell ca., mucinous ca.
– Grade 2/3 dudding at the site of deepest invasion
Risk factors of colon cancer
위험요인 :
Animal fat, 유전질환, IBD, Streptococcus bovis bacteremia, 흡연(?)
(변비, 술은 대장암의 위험인자가 아니다.)
Symptoms of colon cancer
FAP
– APC gene
– AD 형태로 유전
– 10~12세부터 35세까지 매년 Sigmoidoscopy –> 이 후 3년마다 시행
HNPCC
– MMR gene, MSI instablility
– AD 형태로 유전
– 20~25세 부터 시작하여 40세까지 2년마다 CFS –> 이 후에는 매년 시행
(1촌 중 진단된 나이보다 10년 일찍 시작)
– 여성의 경우 Pelvic USG, endometrial biopsy 등도 시행해야 함.
Peutz-Jeghers syndrome
– Multiple hamartomatous polyps, 소장에서 가장 흔함.
– AD 형태로 유전, STKII gene
– Melanotic spots
–> 암성 변환 및 합병증 발생의 위험이 있으므로, 대장내시경, 위내시경 및 소장 조영술을 주기적으로 시행.
–> 다른 장기에도 암 발생 가능성 높음.
Colon cancer screening
50세 이상, 매년 대변 잠혈 반응검사
3~5년마다 sigmoidoscopy 또는 10년마다 CFS
1촌 중에서 대장암이 2명이상이거나, 60세 이전 발병한 1촌이 있다면 40세 부터 screening 시작.
Prognostic factors
중간암 (interval cancer)
– 대장암의 선별검사로 시행한 대장 내시경 후 적절한 추적기간 내에 진단되는 암
– 불충분한 관찰, 불충분한 용종 절제, 암이 빨리자라는 경우, 부적절한 장정결.
Tumor size 는 예후에 영향을 미치지 않는다.
MSI high 는 좋은 예후와 관련.
Tumors of small intestine
Lymphoma
Carcinoid tumor