C. difficile 감염의 증상
- 1. 설사 : 혈변인 경우는 거의 없음. 양상은 다양, 특이한 냄새 (Urban legend), 휘발성 유기 화합물
- 2. 발열 (28%)
- 3. 백혈구 증가 (50%)
- 4. 마비성 장폐색 (~20%)
–> 진단이 간과되기 쉬움, C. difficile 감염의 위험인자가 있고, 설명할 수 없는 백혈구 증가가 있는 경우 의심. 15000/ul 이상
C. difficile 감염의 위험인자
- 1. 항생제 : 특히 Clindamycin, Ampicillin, Cephalosporins, fluoroquinolones
- 2. Older age
- 3. Cancer Chemotherapy
- 4. 심각한 기저질환
- 5. 위장관 수술
- 6. 전자 직장온도계 사용
- 7. Enteral tube feeding
- 8. Antacid Treatment
C. difficile 감염의 진단
* 진단기준
다른 원인이 없고, 새로 발생한 설사 (24시간 동안 3회 이상) + 검사실적 진단법 중 하나에서 양성일 때.
* 검사실 진단법
- 1) 대변에서 Toxin A and/or B 를 검출하는 방법
- 2) Toxin 을 생성하는 C. difficine 을 검출하는 방법 (NAAT (PCR), 배양)
- 3) 내시경으로 대장의 위막을 관찰하는 방법 : 특히 설사가 없는, ileus 나 Toxic megalcolon 이 있는 Fulminant CDI 의 경우 (민감도는 ~50%)
Cell culture cytotoxicity neutralization assay (CCCNA)
- filtered stool 과 Cell line 을 24~48시간 동안 같이 배양하는 검사
- toxin 이 있다면 세포가 파괴됨 : Cytopathic effect (apoptosis) + Cytotoxic effect (Necorosis)
- 과거의 Gold standard 였지만 시간이 많이 걸리고, 손이 많이 가는 검사Toxigenic culture
- 균주를 직접 배양 (선택배지에서 최소 2일~7일, 혐기적 환경) 및 Toxin 을 검출 (배양된 균주를 키워 CCCNA 나 EIA 방법으로 toxin 을 검출)
Enzyme immunoassays (EIA) for Toxin A and B
- toxin 에 대한 monoclonal 혹은 polyclonal Ab 를 상용하여 toxin 을 검출
- 대부분의 검사실에서 이 방법을 사용
- 민감도는 낮으나 특이도가 높다.
Glutamate dehydrogenase immunoassays (EIA for GDH)
- C. difficile 의 Ag 검사
- Glutamate dehydrogenase 는 highly conserved metabolic enzyme (common antigen) 이다.
- C. difficile 뿐 아니라 C. sordellii 에도 존재
- toxigenic / non-toxigenic strains 에 모두 존재
- 민감도는 높으나 특이도가 낮다. (Screening test로 사용됨)
Nucleic acid amplification test for tcdB and/or tcdA (NAAT)
- EIA 보다는 민감하다.
- 무증상 carrier 에서도 양성 반응이 나오므로, 반드시 증상이 있는 환자의 liquid stool 에서만 시행한다.
- 검사는 한번만 시행한다.
- empirical Tx. 를 시작한 후 검사하면 위음성이 나올수 있다.
* 정리 : EIA for toxin, EIA for GDH 검사를 동시에 혹은 순차적으로 시행할 것을 권유한다.
* EIA for toxin, EIA for GDH 검사가 음성이라고 할 지라도 반복하지 않는다.
- 1회 검사로 매우 높은 음성 예측도를 가지고 있다.
- 특이도가 떨어지는 검사를 반복할 경우 위양성 확률이 높아진다.
- NAAT 는 7일 내 반복해서 새롭게 진단하게 될 확률이 2% 뿐이다.
C. difficile 감염의 치료
일반적인 치료
- 1) 투약하고 있는 항생제를 가능하면 중단. (항생제만 중단하여도 15~23% 는 호전)
- 2) 수액공급, anti peristaltic agent 및 opioid 는 피한다.
- 3) Vancomycin, Metronidazole 을 투약하고 있는 경우 mild to moderate CDI 에서는 antiperistaltic agent 사용 가능.
- 4) CDI 의 중증도에 따른 약제 선택
- 5) CDI 의심환자에서는 선제 치료
CDI 의 중증도에 따른 약제 선택
* 최근 C. difficile 의 초치료가 Metronidazole 에서 Vancomycin PO 125mg qid for 10days 로 바뀌었다. (아래표 참조)
* Severe CDI 는 WBC 15000 이상, sCr 1.5 이상일때이며, 이 때도 Vancomycin PO 125mg qid for 10days 를 사용한다.
* Fulminant CDI 는 Hypotension, shock, Megacolon, ileus 가 동반되었을 때로 정의된다.
- 경구 약제는 ileus 가 있는 colon 에 도달하기 어렵다.
- Vancomycin PO 500mg qid 를 사용 (경구 혹은 NG tube) + IV Metronidazole 500mg q 8hrs +- Vancomycin enema 추가 고려
- Surgical colectomy : Lactate level 이 5 mmol/L 가 되기전에 시행한다.
(Colectomy 로 생기는 합병증을 감소시키기 위해 Laparoscopic ileostomy + Colon lavage with polyethylene glycol + Vancomycin infusion into colon via ileostomy 도 함께 시행한다.)
C. difficile 감염 재발의 치료
* 재발의 빈도 : 약 25% 에서 재발한다.
* 첫번째 재발
이전 치료에 Metronidazole 을 사용했을 경우 : Vancomycin PO 125mg qid for 10days
이전 치료에 PO Vancomycin 을 사용했을 경우 : Vancomycin Tappered and Pulsed regimen 을 사용한다.
– Vancomycin PO 125mg qid for 10-14 days –> 125mg bid for 7 days –> 125mg qd for 7 days –> 125mg 2~3일에 한번, 2~8주 : microbiota 가 회복되는 동안 C. difficile 을 Vegetative form 으로 억제
– OR Fidaxomicin 200mg bid for 10 days (우리나라에서는 아직 사용 불가)
* 한 번 이상 재발하는 경우
– Vancomycin Tappered and Pulsed regimen
– OR Vancomycin PO 125mg qid for 10days + Rifaximin 400mg tid for 20days (총 1달)
– Fecal microbiota Transplantation
Fecal microbiota Transplantation (FMT)
Severe and Severe/Complicated CDI 에서 5일 이상의 경우 Vancomycin, Vancomycin enema, 경구 metronidazole 치료를 하였음에도 Severe and Severe/Complicated CDI 가 지속되는 경우 FMT 를 하였을 때 효과가 있었다.
(Oral capsule 제제도 개발되는 중)
C. difficile 치료에 대한 반응 평가
치료에 반응이 있다면 보통 첫 3일이내에 복통, 배변 횟수, 백혈구수 감소, 해열이 일어난다.
치료 후에도 증상이 악화되어가 치료 5~6일 후에도 이런 호전이 없다면 치료법을 변경한다.
성공적인 치료는 대변의 미생물학적 재검사가 아닌 임상 증상의 해소로 측정한다.
–> 치료된 후에도 대부분 6주 이상 C. difficile 을 가지고 있음. (대변을 재검사할 필요가 없다.)
C. difficile 의 감염관리
- 환자 개별 격리 또는 고호트 격리 (전용 화장실)
- 격리실에 들어갈 때는 가운과 장갑 착용
- 의심되는 환자는 선제격리 (검사 결과 나올 때 까지)
- 설사가 호전되고 최소 48시간 까지는 접촉 격리를 유지
- 환자 진찰 후 가운과 장갑을 벗고 물과 비누 혹은 알코올 손소독제를 이용해서 손위생 가능
- 대변이나 대변 오염표면을 직접 접촉했을 때에는 물과 비누로 손소독
- CDI 집단 발병시에는 알코올 손소독제 대신 물과 비누로 손소독
- 환자에게도 피부의 spore burden 을 줄이기 위해 손씻기와 샤워를 격려