일차의료 만성질환관리 시범사업 이란?
기존 만성질환관리 시법사업을 통합하여 지역사회 만성질환관리를 체계적으로 수행하기 위해 서비스 모델 및 민간-공공 협력활동 등을 개발하고 지원하는 사업
환자의 서비스 제공과정
1) 환자등록 – 대상자
- 신환 또는 기존 환자 중
- 고혈압 (상병코드 I10~13, I15)
- 당뇨병 (상병코드 E10~14)
- 고혈압환자 : 고혈압 환자 관리 프로세스 진행
- 당뇨병환자, 고혈압+당뇨병 환자 : 당뇨병 환자 관리 프로세스 진행
- 의원 개소당 500명까지 환자 등록 가능
- 기존 고혈압, 당뇨병 동륵관리사업 참여 환자는 일차의료 만성질환관리 사업에 중복등록 불가하므로, 참여 희망 시 기존 고혈압, 당뇨병 등록관리사업을 불참 처리 후 등록해야 합니다.
- 등록 종료 : (1) 타지역 이사시, (2) 서비스 중단 의사를 밝혔을 때, (3) 사망한 경우
- 의료기관 변경희망시 : 신규의원에서 등록하면 자동으로 기존의원 환자 등록 종료 처리됨
- 6개월 이상 의원에 방문하지 않은 경우 : 환자에게 연락하여 등록 종료 여부 확인 필요
2) 케어플랜 수립
합병증 확인
- 고혈압 : 이차성 고혈압 감별 및 표적장기 손상 진찰
- 당뇨병 : 발 진찰 (피부 상태, 발과 발가락의 모양 관찰, 상처 또는 궤양여부 확인)
임상검사
- 최소 연 1회 이상 시행
- 등록일로부터 6개월 이내의 검사 결과가 있다면 대체 가능
- (단, 전해질, 혈당, 당화혈색소 검사 : 등록일로부터 3개월 이내의 검사 결과가 있다면 대체 가능)
고혈압 임상검사 항목
당뇨병 임상검사 항목
맞춤형 검진바우처 제공
대상 : 일차의료 만성질환관리 시범사업에 참여하는 모든 연령의 고혈압, 당뇨병 환자
케어플랜 수립 – 맞춤형 치료 및 관리계획 수립
1) 집중 관리 환자 선별
- (1) 고혈압, 당뇨병 신규 진단 환자
- (2) 혈압/혈당 조절이 불안정한 경우
- (3) 합병증이 있는 경우
- (4) 기타 집중 관리가 필요하다고 판단되는 경우
2) 혈압/혈당 목표 설정 (고혈압, 당뇨병 각각 목표가 다름)
3) 교육계획
당뇨병 교육계획 수립 시 고려할 항목
고혈압 교육리스트
당뇨병 교육리스트
4) 환자 관리
환자 모니터링
- 혈압과 혈당 수치 : 호나자가 내원 또는 자가 측정한 혈압 기록을 확인해 목표 달성 여부를 평가
- 약물복용 : 복용약물의 종류, 약물 순응도, 부작용 발생 확인
합병증 검사
고혈압 합병증 평가항목 : 무증상 장기손상 및 심뇌혈관 질환
당뇨병 합병증 평가항목
생활습관 목표 달성 추이 모니터링
영양 및 식습관, 신체활동, 흡연, 음주, 비만
교육 및 상담
1) 교육
시행한 교육명, 시행날짜, 교육 결과 등을 전산시스템에 기록, 필요시 환자관리 계획에 반영
교육 및 상담료 수가
2) 상담
질병관리나 생활습관 관련 : 환자의 요구나 의사 판단에 따라 비대면 (전화, 문자, 이메일 등) 방식으로 상담 제공, 결과를 전산시스템에 기록, 필요시 상담 내용을 의료진과 공유하고 협의하여 환자 관리 계획에 반영
3) 점검 및 평가
출처 : 일차의료 만성질환관리 시범사업 교육자료