PTH 가 칼슘과 인에 미치는 영향
Ca 이 적으면 PTH 분비를 촉진하며, PTH 는 Vit D 의 활성화를 촉진하여 장에서의 Ca, P 흡수를 향상시키며, bone turnover 를 증가시켜 혈중 Ca, P 의 농도를 올린다. 또한 신장에 작용하여 Ca 의 재흡수를 촉진하는 반면, P 의 재흡수는 억제하여 소변으로의 P 배출을 촉진시킨다. 이러한 작용의 결과로 Ca 은 상승하는 반면 P 의 농도는 변화가 없다.
비타민 D 의 합성
Phosphate homeostasis
CKD 환자에서 인이 높으면 어떤 일이 생기는가?
인이 높으면 PTH 가 상승한다. 비타민 D 의 활성도는 억제되며, FGF23 은 증가한다.
따라서 신장에서 인 배설을 촉진시킨다.
인이 높으면 PTH 도 높아진다. 그 이유는? (아래 설명 참고…)
PTH synthesis and secretion
(1) Low Ca –> CaSR –> stimulates PTH
(2) High P –> stimulates PTH
– via alteration in intracellular calcium to alter release
– via increased parathyroid cell proliferation and growth
– via reduced expression of CaSR
– via inhibiting degradation of PTH
– via Down-regulation of 1alpha-hydroxylase to decrease 1,25(OH)2D (indirectly)
(3) Increased 1,25(OH)2D –> inhibits PTH
– via direct effect on VDRE on PTH gene
– indirect effect by increasing intestinal calcium adsorption
Secondary hyperparathyroidism 의 메커니즘 (1) : traditional paradigm
Secondary hyperparathyroidism 의 메커니즘 (2) : alternative paradigm
Secondary hyperparathyroidism 이 왜 나쁜가?
CKD-MBD 의 목표 수치
CKD-MBD 의 치료 알고리즘
CKD-MBD 의 치료 알고리즘 : Calcitriol analogue 방향
CKD-MBD 의 치료 알고리즘 : Calcimimetics and fixed calcitriol analogue 방향
인이 많이 포함된 음식
인공 감미료, 보존제, 패스트 푸드, 탄산음료 등은 단백질은 없고 인만 많이 들어있어 이득이 없다.
젊은 환자들의 경우 꼭 음료수를 마셔야 한다면 인이 적게 들어있는 음료를 권유해 줄 수 있다.
Summary
요약하면, iPTH 300 미만임을 확인하고 약제를 바로 중단하면 rebound 로 iPTH 가 튈 수 있다. 다시 PTH 를 떨어뜨리기 위해서는 더 많은 용량의 약제가 필요하게 된다.
또한 iPTH 의 fluctuation 이 심한 경우 hyperparathyroidism 의 진행을 야기한다.
따라서 iPTH 를 일정하게 유지할 수 있는 치료가 필요하겠다.
–> Paricalcitol — 최근 PTH 150 이상에서 유지요법으로 승인됨.
* Cinacalcet + Paricalcitol IV 조합도 써볼 수 있겠다.