HD catheter insertion 시 puncture 방법
삼각형 구조의 바깥쪽 변을 따라 puncture 를 하면 성공률이 좋다.
Forearm AVF 의 종류
– Snuff-box AVF
– Radio-cephalic AVF
– Ulno-basilic AVF
Upper arm AVF 의 종류
– Proximal brachiocephalic AVF
– Basilic vein transposition AVF
–> Basilic vein 을 연결하고, basilic v. 의 위치를 옮겨줌.
Forearm Loop Graft
– Forearm 의 Graft 는 Loop 형태
–> Brachial a. 에 Basilic v. 으로 연결하거나, Cephalic vein 으로 연결하거나.
* Loop 의 방향을 아는 방법
– Loop 의 apex 를 꾹 눌러 flow 를 막은 상태에서 pulse 가 느껴지는 쪽이 artery 쪽이다.
Upper Extremity 의 AVGs
Cephalic vein 이 좋지 않을 경우, Basilic vein 을 써야하는데, 위치가 puncture 하기 좋지 않아 transposition 을 해야한다. incision 이 많이 들어가서 scar 가 많이 보인다.
(vein 채혈할 시 Cephalic v. 을 주로 사용하게 되므로, 대개 basilic v. 은 saving 되어 있는 경우가 많다.)
Graft 의 특징 : Hard, Pulse/Thril 은 weak, Op scar 는 multiple site 에 남음.
Native AVF 의 특징 : soft 하며 (calcified fistula 는 제외), pulse/thril 이 쉽게 느껴진다. Op scar 도 single incision 만 남는다.
anastomosis 바로 위쪽, 2~3 cm 내를 Juxta-anastomotic area 라고 한다.
Upper arm 은 혈류가 많고, 혈관이 굵기 때문에 outflow (cephalic arch) 에서 좁아지는 경우가 많다.
Graft 는 vein 으로 이어지는 부분에서 stenosis 가 많이 생긴다.
Venous anastomotic stenosis
AVF dysfunction 의 임상양상
Inflow stenosis
Poor flow : 혈액이 잘 나오지 않는다.
Difficult cannulation : 천자가 어렵게된다.
Nagative arterial pressure
Outlow stenosis
High venous pressure : 정맥압이 상승한다.
Prolonged bleeding : 지혈시간이 오래걸린다.
Arm edema
Collateral veins 가 발달한다.
Steal syndrome
통증, 감각이 무뎌지거나 시리다.
Inflow stenosis
– Inlet artery (radial, brachial) stenosis
– Anastomotic stenosis
– Juxtaanastomotic stenosis
흔한 증상 및 징후 :
투석시 동맥혈류 유지가 안 된다. (기계 알람 울림.)
Stenosis 바로 직전 부위에 정맥에 aneurysm 형성 (pre-post stenotic aneurysm formation)
Tapered venous segment
Juxta-anastomotic stenosis (JAS)
Stenosis 전 부위는 압력이 높아지므로, Hyperpulsatile 해지며,
피부가 부풀어 보일 수 있는데, arm elevation test (환자를 눕혀놓고 팔을 들게한다.) 를 해보면 collapse 되지 않는다.
만일 collapse 가 되는 경우 outflow tract 에는 문제가 없는 것이다.
(Arm elevation test 는 Distal drain 에 stenosis 가 있는지를 평가하는 좋은 방법이다.)
Stenotic vein 의 신체검진
Palpation (Normal : soft pulse) 은
Pulse 가 강해진다. hyerpulsation (Water-hammer), Anastomosis 부터 obstuction site 까지 느껴진다.
Thrill 은 high 해지며, Venous stenosis 부위까지 존재한다.
청진상 Bruit 이 매우 high, Discontinous 해지고, systole 시에만 존재하며,
Obstuction 부위를 지나면 sharp 하게 bruit 은 감소한다.
Outflow vein Stenosis
– Forearm cephalic vein (Venous functure site)
– Basilic vein
– Upper arm cephalic vein and cephlic arch
– Subclavian vein
– Lt. innominate vein
– SVC
흔한 증상과 징후
팔의 부종과 함께 collateral veins 이 발달한다.
투석시 정맥압 상승
지혈시간이 길어진다.
재순환이 증가되어 Kt/V 감소되고, Fatigue, hyperK, Anemia, HyperP 등의 소견을 보일 수 있다.
Outflow vein stenosis
전반적으로 위쪽, drain 되는 쪽에 문제가 생긴다.
Cephalic arch 부위 (Deltopectoral triangle) 에는
단단하고 tight 한 fascia 가 주변을 차지하고 있어 stenosis 가 잘 생기고, 재발이 잘 된다.
Central vein stenosis
collateral 들이 많이 보인다.
Palpatation of Pulse with fingertips
Palpatation of thrill with Palm of hand
Pulse augmentation test
인위적인 stenosis 를 유발하여 pulse 가 느껴지게 함.
Sequential occlusion test
Accessory v. 의 존재 유무를 확인할 수 있는 방법
Listening to Bruit
Physical examination findings of venous stenosis
Physical findings of juxta-anastomotic stenosis
혈관이 collapse 된 것이 겉으로 보이기도 한다. (눈으로 볼 수 있다.)
Mature fistula 의 조건 : Rule of 6 를 기억하자
- Diameter 가 6mm 이상은 되어야 한다.
- Depth 가 6mm 이내여야 한다.
- Blood Flow 가 600 mL/min 이상이어야 한다.
- 2 needle 로 cannulation 을 위한 자리가 length 로 6 (10) cm 이상이어야 한다.
- Post-op 6 weeks maturation
Vascular intervention 에 의뢰해야 하는 상황들
1) AVF creation 후 6주 이후가 되어도 maturation failure
–> 6주가 되도 maturation 이 안되면 intervention 해야 한다. 기다려 봤자 안생긴다.
2) Inflow stenosis
Poor flow (혈액이 잘 안나온다.)
Difficult cannulation (천자가 어렵다.)
Negative arterial pressure
3) Outflow stenosis
High venous pressure (정맥압 상승)
Prolonged bleeding (지혈시간이 오래걸림)
Arm edema
Collateral veins 의 발달
4) Steal syndrome
통증, 감각이 무뎌지거나 시리다.
Arterial needle 의 direction 에 따른 효과
혈류의 방향과 반대로 needling – Retrograde : hematoma, aneurysm 발생 증가
혈류의 방향대로 needling – Anterograde : 혈류의 힘에 의해 tract 이 닫히는 효과가 있음.
antegrade 방법으로 천자하는 것이 좋겠다.
flow 에 큰 차이도 없더라.
* 동정맥루의 지혈방법 : puncture 한 곳의 약간 위쪽으로 지혈해야 이상적.