■ 국민기초생활 보장법 시행규칙 [별지 제6호서식]

근로능력평가용 진단서

(앞쪽)

진  단

대상자

성    명

성    별

생년월일

주    소

전화번호

진  단

질환명

	평가대상 질환유형
① 근골격계 (상․하지)		② 근골격계 (척추)		③ 신경기능계	④ 정신신경계
⑤ 감각기능계 (청각)		⑥ 감각기능계 (평형)		⑦ 감각기능계 (시각)	⑧ 심혈관계
⑨ 호흡기계		⑩ 소화기계 (간질환)		⑪ 소화기계 (위장질환)	⑫ 비뇨생식계
⑬ 내분비계		⑭ 혈액 및 종양질환계		⑮ 피부질환계 (피부질환)	피부질환계 (외모‧결손질환)
※ 상기 질환유형 중 근로수행에 영향을 미칠만한 가장 중한 질환 2개까지 기재 가능하며, 동일 질환유형으로는 중복 불가 ※ 상기 질환유형에 속하지 아니하더라도 가장 근접한 평가대상 질환유형을 선택하여 기재 ※ 표시는 한의사도 진단서 발급이 가능한 질환유형을 의미

구분

질환유형 (1)

질환유형 (2)

질환유형

(①~ 중 선택)

상세 질병명

KCD 분류번호

발생일/ 진단일

(해당기관의 진료기간)

.     .     . /    .     .     .

(     .    .    . ~     .    .    .)

.     .     . /    .     .     .

(     .    .    . ~     .    .    .)

근로능력

평가내용

주요 증상 및

검사소견

치료‧투약내용

(투약내용은 투약기록지로 대체 가능)

(구체적인 치료내용, 약물명, 용량, 복용기간)

(구체적인 치료내용, 약물명, 용량, 복용기간)

기타 특이사항

향후 치료계획

(해당되는 곳에 √표)

① 관찰 필요[  ]

② 통원치료나 약물치료 필요[  ]

③ 적극적인 입원이나 수술 필요[  ]

④ 기타[내용 기재:                       ]

① 관찰 필요[  ]

② 통원치료나 약물치료 필요[  ]

③ 적극적인 입원이나 수술 필요[  ]

④ 기타[내용 기재:                       ]

발급기관

의료기관명

전문과목

소재지

전화번호

면허번호

(전문의 자격번호)

성   명

(서명 또는 인)

「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제35조제1항제2호에 따라 위와 같이 근로능력평가용 진단서를 발급합니다.

년     월     일

의료기관		직인

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]